Communication bucco-sinusienne : du simple suivi à la plastie locale

La communication bucco-sinusienne (CBS) peut être immédiate, lorsqu’elle vient de survenir pendant ou juste après l’acte opératoire, ou retardée lorsqu’elle est déjà épithélialisée et ne se referme plus spontanément. Devant une CBS immédiate sans projection d’un corps étranger et dont l’ouverture est inférieure à 1 mm, une fermeture spontanée est possible. La conduite consiste à assurer une surveillance clinique et radiologique pour vérifier l’état de la muqueuse sinusienne et identifier tout signe inflammatoire. Lorsque l’ouverture se situe entre 2 et 3 mm, une fermeture active est recommandée, soit par une technique alvéolaire par sutures, soit par un comblement alvéolaire ou réplique radiculaire qui permet d’obturer la communication et de stabiliser la cicatrisation. Si l’ouverture dépasse 3 mm, il est nécessaire d’avoir recours à des techniques de plastie locale afin d’assurer une obturation stable. La plastie par volet jugal consiste d’abord à fermer le plan profond en retournant et en enfouissant des languettes muqueuses dans le sinus, puis à réaliser un lambeau de translation vestibulaire par incision intrasulculaire, incisions de décharge et décollement muco-périosté trapézoïdal qui sera avancé coronairement sans tension et suturé après régularisation des bords osseux. La plastie par volet palatin suit un principe similaire de fermeture du plan profond, mais utilise un lambeau de rotation palatin obtenu après une incision arciforme autour du foramen grand palatin, une incision latérale mésio-palatine et une mobilisation en rotation permettant un recouvrement complet et sans tension de la communication, suivi de sutures séparées et d’un pansement chirurgical.

En présence d’une CBS immédiate avec projection d’un corps étranger dans le sinus, la référence est la technique de Caldwell-Luc. Elle permet un abord direct du sinus par la fosse canine, la réalisation d’une fenêtre osseuse, l’accès à la cavité sinusienne, la récupération du corps étranger via une méatotomie inférieure et la fermeture du site opératoire. Le suivi post-opératoire nécessite une hospitalisation de courte durée, un contrôle à J7, une surveillance endoscopique à un mois et l’explication au patient de la possibilité d’une ecchymose jugale transitoire.

Dans le cas d’une CBS établie, la conduite dépend du contexte clinique. Lorsqu’elle est associée à une sinusite, une antibiothérapie à base d’amoxicilline associée à l’acide clavulanique est indiquée. En cas de corps étranger, la technique de Caldwell-Luc reste le traitement de choix. Sans corps étranger, les petites ouvertures de moins de 3 mm peuvent être fermées par simple suture alvéolaire ou par une réplique alvéolaire. Pour les ouvertures de 3 à 4 mm, les plasties par volet jugal ou palatin sont les techniques recommandées. Au-delà de 4 mm, on privilégie les plasties par volet jugal, volet palatin ou la plastie par lambeau de la boule de Bichat. La boule graisseuse de Bichat, formation adipeuse encapsulée richement vascularisée située entre les muscles masticateurs, peut être mobilisée sans risque de nécrose jusqu’à la région prémolaire pour recouvrir la communication. La technique consiste en une incision horizontale le long de la zone de réflexion muqueuse, une incision verticale rejoignant la CBS, un décollement muqueux, un décollement sous-périosté vers la région rétro-maxillo-zygomatique, une mobilisation progressive du corps adipeux jusqu’au recouvrement palatin, puis des sutures de la muqueuse jugale et du lambeau graisseux. Le traitement post-opératoire comprend une antibiothérapie de 15 jours, des lavages doux à partir du lendemain et un suivi clinique jusqu’à cicatrisation.